다음 문항은 객관식이며 총 25문항으로 되어있습니다.
아니다 (0)
가끔 그렇다 (2)
그렇다 (4)
각 문항에 숫자로 0,2,4로 표기하세요....그 숫자가 여러분의 점수입니다.
1F 이명 때문에 집중하기 어렵습니까?
2F 이명의 크기로 인해 다른 사람이 말하는 것을 듣기가 어렵습니까?
3E 이명으로 인해 화가 날 때가 있습니까?
4F 이명으로 인해 난처한 경우가 있습니까?
5C 이명이 절망적인 문제라고 생각하십니까?
6E 이명에 대해 많이 불평하는 편이십니까?
7F 이명 때문에 밤에 잠을 자기가 어려우십니까?
8C 이명에서 벗어날 수 없다고 생각하십니까?
9F 이명으로 인해 사회적 활동에 방해를 받습니까?
10E 이명 때문에 좌절감을 느끼는 경우가 있습니까?
11C 이명이 심각한 질병이라고 생각하십니까?
12F 이명으로 인해 삶의 즐거움이 감소됩니까?
13F 이명으로 인해 업무나 가사일을 하는데 방해를 받습니까?
14E 이명 때문에 종종 짜증나는 경우가 있습니까?
15F 이명 때문에 책을 읽는 것이 어렵습니까?
16E 이명으로 인해 기분이 몹시 상하는 경우가 있습니까?
17E 이명이 가족이나 친구 관계에 스트레스를 준다고 느끼십니까?
18F 이명에서 벗어나 다른 일들에 주의를 집중하기가 어렵습니까?
19C 이명을 자신이 통제 할 수 없다고 생각하십니까?
20F 이명 때문에 종종 피곤감을 느끼십니까?
21E 이명 때문에 우울감을 느끼십니까?
22E 이명으로 인해 불안감을 느끼십니까?
23C 이명에 더 이상 대처할 수 없다고 생각하십니까?
24F 스트레스를 받으면 이명이 더 심해집니까?
25E 이명으로 인해 불안정한 기분을 느끼십니까?
(점수 해석)
0~16점 (미도)-조용한 환경에서만 이명이 들림
18~36점 (경도)-환경음에 의해서 차폐되고 활동하고 있으면 쉽게 잊혀짐
38~56점 (중도)-일상생활에서는 여전히 진행되고 배경소음이 있어도 인지됨
58~76점 (고도)-거의 항상 들리며 수면을 방해하고 일상생활도 지장 받음
78~100점(심도)-항상 들리며 수면을 방해하고 모든 활동이 어려움
문형 뒤의 알파벳은 F(기능적 부분), E(감정적 부분), C(견해적 부분) 입니다.
감정적, 견해적인 부분은 어느 정도 인식의 변화를 통해서 많은 호전이 있을 수 있습니다.